28.09.2021

¿Esperando gemelos?

Dra. Alma Gámez Varela

Secuelas. Jorge Alcántara 2021
Dra. Alma Gámez

Recibir la noticia de que se está esperando un bebé siempre es fuerte, ya sea porque se buscaba desde tiempo atrás o porque no se esperaba; sea cual sea la situación, la noticia llega con una lluvia de sentimientos y dudas, principalmente, ¿seré buena madre?, ¿seré buen padre?, ¿crecerá mucho?, ¿será niño o niña?, ¿tendrá el nombre del papá, de la mamá o de los abuelos?

 

La interrogante sobre si estará sano o no es obvia. Siempre queremos que nuestros hijos estén sanos, por lo que no pensamos en la probabilidad de una enfermedad hasta que se presenta. De igual forma, cuando se presenta un embarazo múltiple, jamás lo imaginan los padres hasta que sucede y, entonces, llegan el shock y las dudas: ¿son dos?, ¿son tres?, ¿son cuatro?, ¿nacerán a tiempo? Todas ellas aclaradas idealmente en la consulta con un especialista.

 

Un embarazo múltiple, en ocasiones, ocurre simplemente por casualidad, en otros casos debido a factores específicos, por ejemplo, el uso de tecnologías de reproducción asistida como la fertilización in vitro, que aumenta las probabilidades de tener mellizos o más bebés.

 

En los embarazos gemelares dobles es más frecuente que cada bebé tenga su placenta y su saco amniótico propios, por lo que son llamados bicorial-biamniotico. Éstos suceden cuando dos espermatozoides diferentes fecundan dos óvulos separados. Cada bebé tiene su propia placenta y su propio saco amniótico, y pueden ser dos niñas, dos niños o, una niña y un niño.

 

En los gemelos idénticos, un único óvulo fertilizado se separa formando dos fetos. Los gemelos pueden compartir la placenta y el saco amniótico, o pueden compartir la placenta pero tener diferentes sacos amnióticos. Genéticamente, los dos bebés son idénticos. Tienen el mismo sexo y comparten las mismas características y rasgos físicos.

 

Los embarazos de trillizos o de más bebés pueden ser de gemelos, mellizos o una combinación de ambos tipos, es mucho menos frecuente y tienen más riesgo de desarrollar complicaciones.

 

Es de mayor importancia identificar de manera temprana qué tipo de embarazo gemelar es, ya que una gestación múltiple presenta un riesgo de complicaciones maternas y fetales superior a la de una gestación única y esto determinará el manejo prenatal y el nacimiento. La corionicidad es el principal factor que determina el pronóstico de la gestación, es decir, saber cuántas placentas hay.

 

Para poder hacer el diagnóstico de corionicidad y amnionicidad (sacos amnióticos) con la máxima fiabilidad es fundamental disponer de una ecografía antes de la semana 14. En ella, el médico observará determinados signos como el de lambda o signo de la T para saber qué tipo de gestación es y así implementar el seguimiento del embarazo.

 

Como recomendaciones generales del control prenatal en gemelos, se sigue el protocolo del embarazo normal pero con algunas diferencias debido al riesgo aumentado de complicaciones:

 

Se recomienda un aumento ponderal materno total de aproximadamente 16 kg a 20 kg. En el embarazo múltiple aumenta la necesidad de nutrientes y vitaminas. Se recomienda un aporte variado de alimentos, un descenso en el consumo de grasas saturadas e insistir en la ingesta de frutas, pescado azul y verduras.

 

Los ácidos grasos omega-3 parecen actuar sobre el factor inflamatorio de la prematuridad -inhiben la producción de ácidos araquidónicos y, por tanto, disminuyen las concentraciones de citoquinas- y en caso de ingesta dietética insuficiente es recomendable su suplementación (200mg/día de DHA) mediante preparados o fórmulas multivitamínicas o ferroterapia, así como suplementos de ácido fólico hasta el final del embarazo, ya que también hay más riesgo de anemia en esta población.

 

En todas las mujeres con baja ingesta de calcio (menos de 600 mg o de 2 raciones/día) se recomienda administrar suplementos de calcio (>1g/d). Siempre es recomendable la actividad física, teniendo en cuenta la aparición de complicaciones y en función de la medición de la longitud cervical.

 

El reposo estricto en cama no ha demostrado disminuir la prematuridad, tampoco en gestaciones de >2 fetos ni en caso de dilatación cervical, en cambio incrementa el riesgo de enfermedad tromboembólica, osteoporosis y disminuye la masa muscular materna. No obstante, parece razonable recomendar reposo relativo en domicilio en pacientes con una longitud cervical corta (menor a 25 mm antes de la semana 25 de gestación).

 

La periodicidad de las visitas y controles ecográficos dependerá también de la corionicidad de la gestación:

 

  • Gestación bicorial-biamniótica no complicada (cada bebé con su placenta y su saco): Visitas cada cuatro semanas tras ecografía de primer trimestre hasta la semana 32; posteriormente, visitas cada dos semanas hasta la 36; posteriormente, visita semanal.

 

  • Gestación monocorial no complicada: Visitas cada dos semanas tras ecografía de primer trimestre hasta la semana 34; posteriormente, visita semanal.

 

El objetivo de que se visite al médico cada 15 días en caso de un embarazo gemelar monocorial es debido a factores muy puntuales como tener control del crecimiento fetal, es decir, que los bebés estén creciendo de manera similar y no uno más que otro, o que se alteren los flujos sanguíneos (restricción de crecimiento intrauterino selectivo y sus diferentes tipos); así como descartar complicaciones específicas de la gestación monocorial, por ejemplo, la secuencia anemia-policitemia (TAPS) y/o el Síndrome de Transfusión Feto Fetal (STFF), esta última patología es más común y ocurre en uno de cada siete embarazos gemelares monocoriales.

 

En el STFF, debido a que los cordones umbilicales de estos gemelos están conectados a la misma placenta, presentan vasos sanguíneos que unen sus cordones umbilicales a través de ella (anastomosis vasculares). Es como si dos árboles grandes (cordones umbilicales) hubieran sido plantados muy cerca uno del otro y entonces sus raíces se cruzaran (anastomosis vasculares). Si mediante estas intercambiaran oxígeno y nutrientes, ante un desequilibrio, un árbol podría crecer mucho y el otro quedarse pequeño. Esto pasa con los bebés en esta complicación:

 

  • Uno de los gemelos recibe una excesiva cantidad de sangre, que termina ocasionándole la muerte por fallo cardiaco. Con la finalidad de disminuir su volumen sanguíneo, aumenta la producción de orina presentando, así, una excesiva cantidad de líquido en su bolsa amniótica (polihidramnios), lo que aumenta el riesgo de ruptura de membranas y de parto prematuro debido a la sobredistensión del útero.

 

  • Por el contrario, el gemelo donante desarrolla una anemia grave que puede ocasionarle un daño neurológico y después la muerte. Con la finalidad de protegerse, deja de producir orina presentando cada vez menor cantidad de líquido en su bolsa amniótica (oligohidramnios). Sin tratamiento, la mortalidad perinatal es cercana a 100 % con un riesgo de 40 % de lesión cerebral entre los sobrevivientes y secuelas a largo plazo.

 

El desarrollo de esta enfermedad es inevitable, de ahí la recomendación previa de asistir a consulta cada 15 días (ultrasonido), con la finalidad de realizar una detección oportuna y recibir tratamiento en el momento adecuado.

 

En cuanto al tratamiento, la única terapia que ha demostrado eliminar la causa de esta enfermedad consiste en realizar un láser placentario por fetoscopía. Esta cirugía se realiza a través de un corte menor a 5 mm en el abdomen de la madre, a través del cual se introduce una cámara diminuta para visualizar la placenta. Ahí, una fibra de láser coagula sus anastomosis vasculares y «divide» la placenta en dos para simular que cada bebé tiene su propia placenta.  La experiencia acumulada demuestra una supervivencia de 90 % de al menos un gemelo y 60 % de ambos gemelos.

 

Hago hincapié en esta complicación porque se ha demostrado en artículos científicos que, desde que inició la pandemia por COVID-19, ha aumentado la cantidad de embarazos que tienen complicaciones y se diagnostican de manera tardía. Por realizar el aislamiento y por miedo a salir a consulta con su médico, ha ido en aumento la detección de estas complicaciones en etapas graves, incluso, con ambos bebés sin vida.

 

El mensaje general que deseo dar a mis lectoras es que, a pesar de que esta pandemia no termina aún, debemos seguir adaptándonos a vivir en esta situación, debemos continuar cuidándonos y atesorando nuestra salud más que cualquier otra cosa que podamos obtener y saber que cualquier mujer embarazada debe acudir a su médico, porque así está cuidando su salud y la de su bebé. En mayor medida, si está cursando un embarazo gemelar, debe conocer que aumentan los riesgos de complicaciones maternas y fetales, por lo que es necesario realizar sus ultrasonidos -aún si seguimos en pandemia- porque un diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno hacen la diferencia.

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