Tratamientos para la COVID-19  

09.03.2021

Dr. Carlos M. Arróyave Hernández

Zozobra. Jorge Alcántara 2021

El vernos ante una enfermedad viral altamente contagiosa, que puede ocasionar la muerte y que ha llegado a ser una pandemia, nos llena de angustia, sobre todo, cuando alguna persona de nuestra comunidad o dentro del seno familiar la adquiere. El hecho de recurrir a las redes sociales para adquirir información ha tenido su lado positivo, pero, en muchos casos ha resultado nocivo, sobre todo, si ésta no cuenta con bases médicas de publicaciones científicas.

 

Con la finalidad de no incurrir en un error y, sobre todo, por tratarse del tratamiento de esta viremia, efectué una revisión actualizada al 18 de febrero del 2021, de los estudios realizados y publicados en revistas acreditadas por las diferentes revistas médicas indexadas. Es posible que ésta no sea lo completa que se desea, ni satisfaga a todos los lectores, pero representa lo que se está haciendo para tratar la COVID-19.

 

Iniciaré haciendo mención de lo observado globalmente. El número de personas asintomáticas varia de 45 % hasta 86 %, del cual 20 % requiere hospitalización y 5 % de este último tuvo que ser tratado en una Unidad de Cuidados Intensivos. 28 % de los pacientes que requirieron de hospitalización, tuvieron comorbidades. La letalidad se reporta al nivel mundial en 1,65 % siendo en nuestro país al mes de enero del 2021 de 8.8 %.

 

Para poder diseñar un esquema de tratamiento es fundamental conocer las alteraciones que causa el virus en nuestro organismo. La patología observada muestra un proceso de hiperinflamación -debido a la liberación celular de una gran cantidad de citocinas, llamada tormenta de citocinas- y una coagulopatía -formación de coágulos-, que es diferente a la microangiopatía trombótica y la coagulación intravascular diseminada. De estos reportes, se concluye que el enfoque de tratamiento debe de ser para tratar una enfermedad viral que produce un proceso inflamatorio muy importante con la formación de coágulos.

 

Mencionaré los tratamientos usados por diferentes grupos de investigación médica, evitando aquellas de casos clínicos aislados:

 

Antivirales

 

  • Basánose en publicaciones previas, se usó el interferón alfa en diferentes grupos de pacientes, concluyéndose que no mostraron ninguna utilidad.

 

  • Flavipiravir, que es un inhibidor de ácido ribonucleico (ARN) polimerasa que interfiere con el ensamble de un virus. Se reportó, primeramente, que en cultivo de células infectadas era efectivo. En pacientes se encontró que la eliminación del virus era más rápida que la obtenida con otros antivirales y que ésta se correlacionaba con cambios en la imagen radiológica pulmonar. Estos resultados son reportados en comparación con pacientes tratados con la combinación de antivirales lopinavir / ritonavir. No se han reportado estudios evaluando únicamente el flavipiravir en forma controlada doble ciego de su eficacia y seguridad.

 

  • Umifenovir. Este antiviral impide la interacción de las espículas del virus mostrando buenos resultados en estudios in vitro. Se investigó su beneficio en combinación con hidroxicloroquina seguida de este antiviral o la combinación de lopinavir / ritonavir, encontrando que había una mejoría importante incluyendo la saturación de oxígeno, admisión a terapia intensiva, duración de hospitalización, estudios radiológicos y otros datos de laboratorio. En el análisis de 12 estudios que incluyen un total de 1052 pacientes, se concluyó que no hay evidencia de la mejora de los pacientes con este tratamiento.

 

  • El remdesivir, que inhibe la síntesis de ARN y polimerasas, se usó en pacientes con una buena saturación de oxígeno, encontrando una mejoría clínica importante en 36 de 54 pacientes. Sin embargo, un reporte con 237 pacientes en los que hubo una mejoría en comparación con el grupo control, ésta no fue estadísticamente significativa. Posteriormente, se publicó un estudio incluyendo 1062 pacientes siendo tratados con el antiviral 521 y como grupo control el resto. Se reportó que los pacientes que recibieron el antiviral mejoraron en un tiempo más corto, que fue de 10 días en contra de los 15 del grupo control. Cabe mencionar que este antiviral puede causar reacciones adversas importantes.

 

  • La invermectina, que es un antiparasitario, es también un antiviral que inhibe la replicación y ensamble de nuevos viriones. El uso de este compuesto, utilizando las dosis recomendadas, ha mostrado que su concentración en plasma de los pacientes estudiados no era suficiente para que tuviera efectos benéficos, sobre todo, a nivel pulmonar. Cuando se usaron borregos, sí se observó la mejoría esperada. Se menciona que este medicamento -que tiene más uso como antiparasitario inhibiendo la replicación de estos- pudiera ser usado como un medicamento profiláctico. En un estudio de 12 pacientes tratados con 400 mcg / kg a las 72 horas de presentar fiebre o tos no se observó reducción en el número de PCR positivos, sin embargo, se reportó una disminución en la presencia de anosmia / hyposmia (pérdida del olfato), así como de tos y una tendencia a la baja de carga viral con títulos bajos de anticuerpos IgG. A la fecha aún hay grupos estudiando el probable beneficio de este medicamento.

 

  • Nitazoxamida, que es un medicamento antiparasitario con efectos antivirales, ha sido utilizado en varios estudios. In vitro, ha mostrado tener cierta actividad contra la COVID-19. Estudios iniciales, en 196 pacientes en la fase inicial de la infección, reportaron una reducción en la duración de la fiebre, tos y astenia (disminución de la fuerza muscular) en comparación con el grupo control de 196 pacientes. Algunos otros estudios muestran su ventaja en combinación con otros medicamentos en la fase inicial de la viremia.

 

Antinflamatorios

 

  • Los antinflamatorios no esteroideos (AINES) son empleados en pacientes tanto con COVIV-19 como asintomáticos. A la fecha, ninguno de ellos se ha utilizado en protocolos de investigación para evaluar su efecto contra del virus. Se ha especulado al respecto, pero no han sido desarrollado proyectos de investigación.

 

  • Los corticosteroides sistémicos y de éstos el más usado, la metilprednisolona -que tiene una acción inmunosupresora-, han demostrado su acción benéfica mejorando el problema pulmonar de pacientes graves con asistencia respiratoria, reduciendo así la mortalidad. Los diferentes protocolos evaluados han hecho que éstos sean recomendados en pacientes graves y críticos. Se sugiere que no se usen en pacientes no graves porque su uso tiene evidencias de certeza baja, pero cada paciente deberá evaluarse y el médico será el que determine en estos casos su uso. Cuando se define paciente grave, debe evaluarse que la saturación de oxígeno sea menor a 90 %; sin embargo, este valor es arbitrario y debe de tomarse con cautela, pues un valor superior a 90 % - 94 % con aire ambiental, puede ser anormal si el medico sospecha que esa cifra se inscribe en una tendencia descendente. Durante su uso debe de analizarse el equilibrio entre beneficio y daño. Se sugiere sean administrados durante un periodo máximo de siete a diez días.

 

Anticoagulantes

 

  • Aspirina. Ésta puede ser de utilidad, ya que su uso puede evitar el riesgo de formación de coágulos, que un paciente llegue a necesitar un ventilador o que sea admitido a una Unidad de Cuidados Intensivos y, por lo tanto, reducir la mortalidad. Puede evitar los eventos secundarios de la COVID-19.

 

  • El análisis de estudios con pacientes hospitalizados por COVID-19 tratados con heparina y un grupo control no utilizándola, no mostró diferencia en la mortalidad entre los dos grupos; sin embargo, los pacientes con coagulopatía inducida por sepsis, la mortalidad en los que se usó heparina profiláctica fue menor. Se sugiere que la heparina se use en pacientes hospitalizados graves. La heparina, sobre todo la de bajo peso molecular, ha mostrado en pacientes sintomáticos ser útil en la prevención de un estado de hipercoagulación reduciendo así la formación de coágulos, trombos y, por ende, el daño de diferentes órganos. Además de esta propiedad, la heparina es un polisacárido que se envuelve alrededor de las espigas del virus haciendo que finalmente éste se desintegre. La heparina es capaz de unirse en forma irreversible al virus mejor que muchos anticuerpos evitando su acción.

 

Otros

 

  • Cloroquina. Mucho se ha dicho y escrito de ésta, sobre todo, de la hidroxicloroquina que es menos tóxica y es capaz de crear un ambiente ácido. In vitro se ha demostrado que tiene cierta acción sobre el coronavirus inhibiendo su replicación. Es un vasodilatador pulmonar potente, que disminuye la hipoxia pulmonar induciendo hipertensión pulmonar. Con estos conocimientos es que se ha usado en diferentes combinaciones, sin embargo, no se ha podido demostrar su eficacia y seguridad en los pacientes con COVID-19. Hay un grupo en China que mostró una inhibición de la exacerbación de neumonía mejorando los hallazgos de imagen y, promoviendo una conversión negativa del virus y acortamiento en el curso de la enfermedad. Otro estudio multinacional, que incluyó a 96 032 pacientes usando diferentes combinaciones de hidroxicloroquina, concluyó que no es posible demostrar su beneficio. Este trabajo fue retirado de su publicación. Como preventivo fue administrado a 116 pacientes teniendo como control grupo a 198 pacientes, y se concluyó que la positividad de la presencia del virus y la transmisión del virus fue idéntica en ambos grupos. El grupo experimental reportó efectos tóxicos; entre otros, el alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma.

 

  • Plasma de paciente convaleciente. El uso de este plasma tiene sus bases en que tiene ya anticuerpos contra el virus causante de la COVID-19. Si bien se han observado aspectos positivos en su uso, estudios en forma aleatoria no han mostrado que estadísticamente sean mejores que el uso de otros tratamientos.

 

  • Azitromicina. El uso de la azitromicina se basa en sus propiedades antivirales y antiinflamatorias. En pacientes con COVID-19 se ha observado una disminución marginal de la carga viral, pero no hay una evidencia de mejoría clínica. Hay controversia en su uso junto con cloroquina, ya que un estudio francés muestra una reducción de 100 % de la carga viral en seis pacientes, pero en otro únicamente se reportó en 57 % y en un tercer trabajo no se observó ningún cambio. La adición de azitromicina en el tratamiento de pacientes con COVID-19, no ha resultado en diferencia en la tasa de eventos adversos serios que incluían prolongación del intervalo QT corregido.

 

Anticuerpos monoclonales

 

  • Los estudios llevados a cabo con casirivimab e imdevimab, los han asociado con peores resultados clínicos cuando se administran a pacientes hospitalizados con COVID-19. El llamado bamlanivimab, que está compuesto de dos anticuerpos: casirivimab e imdevimab - específicamente diseñados contra de la proteína del CoV-2 para bloquear la unión del virus y su entrada en las células humanas-, fue usado en tres pacientes con mínimos síntomas dando excelentes resultados. Cuando se usó el bamlanivimab junto con etesevimab en 577 en forma aleatoria en pacientes no hospitalizados con COVID-19 moderado, hubo una disminución en la carga viral al 11 día, lo cual no se tuvo cuando se aplicó únicamente el primero.

 

  • En un estudio con 243 pacientes usando el tocilizumab, que es un anticuerpo monoclonal contra el receptor de interleucina 6 -una de las citocinas involucradas en la tormenta de citocinas-, fue observado que en comparación con el grupo placebo, los que recibieron el anticuerpo monoclonal tuvieron menos infecciones serias que el grupo control. No encontraron cambios en la prevención de entubación o mortalidad en los pacientes hospitalizados moderadamente enfermos con COVID -19.

 

  • La ciclosporina es un inmunosupresor, empleado en enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, de la cual se ha publicado que tiene una acción antiinflamatoria regulando la producción de citocinas inflamatorias y una acción antiviral disminuyendo su replicación. Considerando estos efectos, se usó en un grupo de pacientes con COVID-19 reportando buenos resultados. El paso siguiente será el encontrar en qué momento debe de usarse, la dosis adecuada y los efectos no deseables.

 

  • Dióxido de cloro. Mucho se ha mencionado con respecto a este compuesto. El único estudio reportado en la literatura del uso en humanos muestra que en pacientes con niveles bajos de deshidrogenasa glucosa 6 fosfato, a los cuales se les administró en una concentración de 5mg / ml durante un periodo de 12 semanas, no presentaron ningún problema clínico ni cambios en los parámetros de laboratorios estudiados. También se han reportado casos de lesión renal reversible en dos pacientes después del consumo de 250 ml de este compuesto. En el momento actual, hay ciertas compañías de seguros que advierten a los asegurados que, si por algún motivo están tomando este compuesto, la póliza no pagará ninguna reclamación.

 

  • Se ha descrito que pacientes con COVID-19 tienen una baja concentración vitamina D. Cuando se analizan pacientes con baja concentración de esta vitamina y los que tienen niveles normales, se encontró que hay una diferencia clínica en la presencia de complicaciones en pacientes deficientes de esta vitamina en comparación con aquellos que tiene niveles normales.

 

  • La vitamina C. Se ha observado que tiene una acción en la disminución de la producción de citocinas, por lo que sería útil en los pacientes con COVID-19. Estudios específicamente diseñados para confirmar su utilidad, no han sido publicados.

 

  • Zinc. El zinc tiene la propiedad de inhibir la actividad del ARN polimerasa e inhibir la replicación del virus in vitro. En animales de laboratorio se ha observado su poder antiinflamatorio y en algunos pacientes hay una mejoría marginal usándolo a dosis altas, las cuales producen importantes efectos adversos. El uso combinado de zinc y vitamina C, en dosis altas, no mostró ser útil.

 

Tener presente que algunos estudios experimentales reportados en la literatura provienen de protocolos con riesgo de sesgo serio y resultados imprecisos.

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